■お名前（必須*ハンドルネーム可）

■メールアドレス（必須）

■メールアドレス（確認用）

■ご来店回数
1回  2回  3回  4回  5回以上

■ご来店人数
1人  2人  3人  4人  5人以上

■お住まいの地域 帯広市内 十勝管内 道内 道外 海外

■必ず注文する（お気に入りの）料理

■初めて注文した料理

■メニュー以外で食べてみたい料理

■口に合わなかった料理

■店内の雰囲気
とても良い  良い  普通  良くない  最悪

■スタッフの接客態度
とても良い  良い  普通  良くない  最悪

■料理の味（質）
とても良い  良い  普通  良くない  最悪

■料理の量
とても多い  多い  ちょうど良い  少ない  とても少ない

■良かった点

■改善してほしい点

■メッセージ
その他にコメントがあればご記入下さい。（上記のご回答の詳細など）

※なお、このフォームからのご予約はできません。
※ご予約はお電話にてお願いいたします。

以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。

初めから書き直す場合は、次のボタンを押してください。